唾液腺病学(第2版) 1.唾液腺病学(第2版) 图书在版编目（CIP）数据 马大权教授继1985年出版《涎腺外科》后，组织从事唾液腺分泌 of 唾液腺(salivary （一）唾液腺的组织结构 1. 分泌唾液进入口腔的腺体被称之为唾液腺(salivary 由颈深筋膜浅层延续而成的腮腺咬肌筋膜在腮腺后缘分为深、浅两层 由腮腺腺泡细胞所分泌的唾液经闰管、分泌管、多级小导管汇合而成 （一）血管分布 去掉腮腺深叶，便可暴露腮腺床 面神经(facial 下颌下腺(submandibular 颈深筋膜浅层在颌下区下方附着于舌骨，向上分浅、深两层包绕腺体 下颌下腺导管(wharton （一）血管分布 舌下腺(sublingual 舌下腺与腮腺及下颌下腺不同，其所分泌的唾液并非仅经一个大导管 （一）血管分布 小唾液腺(minor 1. 唾液腺是一组重要腺体，是维持摄食、消化、语言等口腔及消化道正 唾液有协助消化食物的功能，这基本上是由三种作用所构成的 唾液最重要的功能是它对口腔软组织及牙齿的保护作用，这也是最早 尽管20世纪初期人们就发现唾液中含有脂质，但脂质在唾液中的功 唾液中含有多种蛋白质，但被分离纯化的只有少数几种 利用唾液作为诊断疾病的样品已有约100年的历史，但早期的应用 早在250多年前，人们就开始研究神经系统对唾液腺的分泌功能的 唾液腺细胞均受自主神经系统调节 19世纪中叶，Bernard就发现，静止状态下，血流是由动脉 使器官、组织、细胞失去神经支配，称为去神经(denervat 唾液的分泌是由唾液腺的分泌终端和导管系统共同进行的 分泌终端细胞合成并分泌绝大多数唾液蛋白质，虽然导管系统也分泌 唾液中含有不同类型的脂质(见第一节中脂质的功能)，表明唾液腺 唾液腺小分子有机物的分泌很有限，一般是通过被动扩散，因而其脂 早在1861年，德国生理学家Ludwig就发现，唾液的分泌不 过去数十年间，唾液腺被广泛用作研究外分泌器官功能的模型，这是 所有的组织器官都经历增龄性变化，或称衰老性变化，不同之处在于 唾液腺生物学研究曾有骄人的历史，现代唾液腺研究仍然是一个高产 1 第一节　唾液流率及其意义 唾液分泌受许多因素影响，其中包括一些生理状态的影响。 唾液流率测定有助于疾病的诊断及病变过程的了解。 临床上唾液成分测定主要是唾液免疫球蛋白和唾液电解质 一、唾液与口腔环境 唾液是无色、无味、黏稠性液体，比重1. 1. 研究唾液腺肿瘤的组织发生对于了解肿瘤的细胞来源、组织分化、形 关于唾液腺肿瘤组织发生众说纷纭，但主要理论基本可归纳为4种： （一）基本内容 一、细胞增殖与唾液腺肿瘤 生物体的生长通过细胞增殖维持其正常的细胞数目，通过分化形成不 细胞凋亡与细胞坏死虽然都是细胞死亡的方式，但二者的本质性差别 肿瘤细胞是由正常细胞转化而来，目前人们已经认识到，这种转化是 由于半多能双储备细胞理论的广泛影响，多年以来，对唾液腺肿瘤形 在提出唾液腺组织中导管-腺泡单位的概念后，Dardick进一 1 第一节　唾液腺细胞的体外培养及唾液腺和唾液腺肿瘤细胞系 随着研究不断深入和体外培养条件的逐渐优化，已经有多个稳定的唾 一、癌基因概述 正常情况下，细胞原癌基因处于相对静止状态，对机体并不构成威胁 （一）C-erbB-2癌基因 一、肿瘤基因治疗的概况 唾液腺肿瘤的发生是一多因素、多阶段、累积渐进过程，是一系列基 （一）目的基因的导入 唾液腺肿瘤的发病机制非常复杂，涉及多种基因的改变 适当基因靶点的选择，安全和高效的基因运载系统，以核酸为基础被 1 唾液腺肿瘤的发病率国内尚无确切统计，据北京、上海、成都、西安 一、多形性腺瘤 2005年WHO关于唾液腺肿瘤的组织学分类中对肌上皮瘤(my 基底细胞腺瘤(basal 【概述】 【概述】 管状腺瘤(canalicular 皮脂腺是毛囊皮脂单位的组成部分，在头颈部很丰富 （一）皮脂淋巴腺瘤（sebaceous 虽然许多来自于唾液腺导管的肿瘤可出现乳头状结构，但局限在导管 WHO对囊腺瘤(cystadenoma)的定义是主要以多囊性 一、腺泡细胞癌 黏液表皮样癌(mucoepidermoid 腺样囊性癌(adenoid 多形性低度恶性腺癌(polymorphous 上皮-肌上皮癌(epithelial-myoepitheli 非特异性透明细胞癌(clear 基底细胞腺癌(basal （一）皮脂腺癌（sebaceous 唾液腺肿瘤中含有囊性结构的恶性肿瘤较多，如黏液表皮样癌、腺泡 低度恶性筛状囊腺癌(low-grade 唾液腺肿瘤中有不少可以形成细胞内或细胞外黏液，如黏液表皮样癌 嗜酸细胞癌(oncocytic 唾液腺导管癌(salivary 非特异性腺癌(adenocarcinoma，not 肌上皮癌(myoepithelial 【概述】 【概述】 转移性多形性腺瘤(metastasizing 唾液腺鳞状细胞癌(squamous 1999年Seifert等报道了一例8岁女孩的腮腺肿物，其特 小细胞癌(small 大细胞癌(large 唾液腺的淋巴上皮癌(lymphoepithelial 儿童的唾液腺肿瘤较少见，占唾液腺肿瘤的2%～5%，多发生在5 【临床特点】 一、HIV相关的淋巴上皮囊肿 坏死性唾液腺化生(necrotizing 淋巴上皮性唾液腺炎(lymphoepithelial 【概述】 唾液腺良性肿大即为所谓的唾液腺症(sialosis，sial 小唾液腺腺瘤样增生(adenomatoid 硬化性多囊性腺病(sclerosing 慢性硬化性唾液腺炎(chronic 唾液腺囊肿(cysts 1. 唾液腺疾病的影像学诊断方法主要包括X线平片检查、唾液腺造影、 超声检查用于唾液腺疾病诊断首先由Bogin在1971年报告， CT是唾液腺肿瘤的常用检查方法，用于确定唾液腺有无肿瘤，明确 磁共振成像用于唾液腺疾病诊断的主要优点是软组织分辨率高，无放 核医学检查是一种将放射性核素引入体内进行脏器和病变显像的诊断 1.马大权.涎腺疾病.北京：人民卫生出版社，2002 第一节　唾液腺内镜及其应用方法 目前，唾液腺内镜检查和治疗的适应证包括涎石病、异物、慢性阻塞 唾液腺内镜探查的并发症主要包括导管损伤、术后腺体肿胀疼痛及感 唾液腺结石病是常见的一种唾液腺非肿瘤性疾病，是指发生于唾液腺 1.经口内下颌下腺取石术 以往评价下颌下腺结石病治疗疗效的标准主要有取石成功率、临床症 慢性下颌下腺炎在临床上表现为单侧或双侧下颌下腺反复肿胀，可伴 慢性阻塞性腮腺炎的病因尚不清晰 腮腺结石相对较少，约占唾液腺结石的4. 1. 早在19世纪中叶James 最常用的染色法有巴氏法(Papanicolaou 一、唾液腺炎 临床表现为结节状肿块的舍格伦综合征要和肿瘤性疾患区别 发生于腮腺和下颌下腺区域的肉芽肿性疾患常见者为增殖性淋巴结炎 腮腺良性肥大临床很常见 唾液腺肿瘤病理类型复杂 肌上皮瘤(myoepithelioma)的细胞学表现有浆细胞 典型的细胞学形态表现为黏液样物质和一些细胞碎屑为背景，有较多 基底细胞腺瘤(basal 黏液表皮样癌(mucoepidermoid 腺样囊性癌(adenoid 腺泡细胞癌(acinic 按最新唾液腺肿瘤的组织病理分类，除去我们前面提到的类型外，良 一、非腺上皮性肿瘤和瘤样病变 腮腺组织内有丰富淋巴结，据研究有20余个，90%位于以面神经 1 第一节　流行性腮腺炎 临床上通常有流行性腮腺炎接触史，在接触后2周左右发病，潜伏期 根据流行性腮腺炎接触史，腮腺弥散肿大，唾液分泌清亮，临床上不 发病期间抗病毒治疗，抗炎治疗及自我保护治疗 唾液腺结石病(sialolithiasis)指发生在腮腺、下 唾液腺结石症发病男性稍多于女性，男女比约1. X线检查是确诊唾液腺结石的重要手段，怀疑不同部位的结石，选择 唾液腺结石病的诊断要点：①进食性肿胀；②双合诊可及主导管内硬 根据病程长短、结石大小采用不同的治疗方法。 急性化脓性腮腺炎(acute 慢性下颌下腺炎为常见下颌下腺病变，由于发作后部分患者的下颌下 慢性下颌下腺炎好发年龄30～60岁，男性稍多于女性，病期多在 慢性下颌下腺炎怀疑结石引起者，先拍平片检查有无阳性结石，怀疑 诊断要点包括：①下颌下腺反复肿胀，尤其是因阻塞引起反复进食性 病变早期可通过自后向前按摩下颌下腺，下颌下腺内结石可自行排出 文献上最早出现阻塞性腮腺炎(obstructive Rose(1954)报道了阻塞性腮腺肿胀患者，男、女发病相当 对怀疑腮腺结石的患者，一般先拍平片检查是否有阳性结石，位于腮 轻度病变(Ⅰ类者)，核素摄取功能增高，可能与炎症致血运丰富、 Lowman(1976)报道腮腺管炎组织学特点为导管系统扩张 1.保守治疗 自伦琴1895年发现X线以来，放射线迅速在医学领域中广泛应用 人体的浆液性腺泡(腮腺)对放射线高度敏感 照射后马上行腮腺造影，腺体的大小和形态与对照侧无差别，但1年 照射后24小时腮腺组织病理检查示腺体急性炎性反应及浆液性腺泡 腮腺受γ线10Gy照射，其流率降低50%左右 在临床行头颈部放射治疗，放射治疗设计时，在不影响治疗肿瘤的情 唾液腺结核(tuberculosis 绝大多数发生于腮腺，下颌下腺少见，偶见于舌下腺及小唾液腺 唾液腺结核可行唾液腺造影检查 唾液腺结核的诊断基于唾液腺肿块，有消长史，全身其他系统结核病 唾液腺结核局限于淋巴结，可做单纯肿块摘除 1 儿童的唾液腺疾病相对较少见，但颇具特点 儿童复发性腮腺炎发病年龄自婴幼儿至15岁均可发生，以5岁左右 诊断主要根据临床表现及腮腺造影 儿童复发性腮腺炎具有自愈性 儿童唾液腺上皮性肿瘤(epithelial 成人唾液腺上皮性肿瘤中，良性肿瘤多于恶性肿瘤 大多数患者表现为无痛性肿块，病期长短不等 儿童唾液腺部位的肿块，家长及医师因患者年幼常易忽视肿瘤的可能 儿童唾液腺上皮性肿瘤的治疗以手术为主 一、血管瘤、血管畸形的现代分类 婴幼儿血管瘤发病率占普通新生儿1. 婴幼儿血管瘤有三个明显发展阶段：①快速生长期：发生在出生后1 （一）详细询问病史 首先要正确鉴别是血管瘤还是脉管畸形，首诊时要评估是增殖期、稳 病例1：出生后3周发现左腮腺肥大、生长迅速，体积约5cm×3 鳃裂囊肿(branchial 鳃裂囊肿和鳃裂瘘的衬里上皮一般为复层鳞状上皮，少数为假复层纤 1923年Frazer从胚胎学的研究提出，第一鳃弓发生异常时 患者出生后虽有小瘘口但常不被注意，往往反复肿胀切开引流而延误 第一鳃裂瘘和腮腺及面神经关系密切，瘘道可行经面神经浅面或深面 1 第一节　腮腺良性肥大 多为双侧腮腺肿大，偶见单侧 唾液腺造影显示形态多正常，但体积明显增大，排空功能稍迟缓 目前尚无特殊治疗 嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿(eosinophilic 嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿常发生于20～40岁的成年人，男 嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿病变位于腮腺者，如症状明显，肿块 坏死性唾液腺组织化生(necrotizing 坏死性唾液腺组织化生的组织学特征是唾液腺小叶的梗死及随之发生 单纯根据临床表现，很难做出坏死性唾液腺组织化生的正确诊断，主 坏死性唾液腺组织化生有自愈性，不需特殊治疗，仅做对症处理即可 艾滋病病毒(human HIV相关唾液腺疾病可见于儿童和成人，腮腺肿大在儿童相对较为 首先应通过HIV检测，确定是否罹患艾滋病或感染HIV HIV相关唾液腺疾病的治疗主要是全身治疗HIV感染。 1 复发性多形性腺瘤主要位于腮腺和下颌下腺，小唾液腺则极其少见 复发性多形性腺瘤都有手术病史 唾液腺复发性多形性腺瘤在处治上相当棘手 1 1. 如同口腔颌面部其他部位癌瘤一样，唾液腺癌可发生颈部淋巴结转移 1906年，Crile首次报道根治性颈淋巴清除术，该术式很快 美国耳鼻咽喉头颈外科学会头颈外科和肿瘤委员会于1991年提出 选择颈淋巴清除术术式要考虑原发灶淋巴引流的特点，当存在区域淋 （一）根治性颈淋巴清除术 1 第一节　黏液腺囊肿摘除术 舌下腺切除术主要用于舌下腺囊肿的治疗 结石形成的原因多系由于导管或唾液腺内的炎症引起管壁肿胀与狭窄 下颌下腺切除术是最常见的唾液腺外科手术之一，其可以是单纯下颌 颜面部腮腺区组织损伤，做清创缝合术时，除彻底清除异物及坏死组 （一）适应证和禁忌证 对于腮腺浅叶的良性肿瘤，腮腺肿瘤及浅叶切除术几十年来一直被认 （一）适应证和禁忌证 （一）适应证和禁忌证 （一）腮腺深叶肿瘤手术相关解剖 当唾液腺恶性肿瘤发生在腭部、上颌窦的小唾液腺，上颌骨切除是其 （一）适应证与禁忌证 上颌骨全切除术是包括同侧眶下缘和眶底板在内的整个上颌骨切除。 扩大上颌骨切除术是指切除上颌骨邻近的解剖组织如翼突、眶内容物 1 舍格伦综合征(Sjogren 临床诊断舍格伦综合征患者常取腮腺或小唾液腺(主要是唇腺)做组 1.本病起病多隐匿，大多数患者很难说出明确起病时间 舍格伦综合征呈现的临床症状以及以下的检查方法都是非特异性的， 舍格伦综合征诊断多采用综合诊断的方法 （一）治疗思路与原则 （一）舍格伦综合征与恶性淋巴瘤 从转归看，舍格伦综合征患者病情进展缓慢 1. 第一节　唾液腺恶性淋巴瘤 唾液腺恶性淋巴瘤可以是现有恶性淋巴瘤组织病理类型分类的任何一 唾液腺恶性淋巴瘤大多表现为无痛性肿块，增长速度较快，病程较短 腮腺恶性淋巴瘤很少能在术前做出诊断，下列临床症状可提示诊断： 原发腮腺肿块甚至已怀疑恶性淋巴瘤的处理原则一般是手术切除，而 唾液腺恶性淋巴瘤的预后评价有一定的难度，原因是：①各研究者对 黏膜相关淋巴组织(mucosa-associated 在镜下，肿瘤包含边缘区B细胞、单核细胞样B细胞，小淋巴细胞和 唾液腺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤通常发生在腮腺，但任何大唾液腺和 黏膜相关淋巴组织淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中第3位常见的亚型，其 唾液腺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的治疗有局部治疗和全身治疗，局部 黏膜相关淋巴组织淋巴瘤对于手术或局部放射治疗敏感，预后较好 1. 第一节　外照射治疗 唾液腺癌的放疗按治疗方式分为外照射和内照射二种。 唾液腺肿瘤的治疗一般是以外科手术为主，放疗大多在术后应用，很 （一）放疗技术和步骤 大量资料表明，唾液腺恶性肿瘤采用术后放疗可取得比单纯手术治疗 （一）唾液腺多形性腺瘤 唾液腺肿瘤采用普通常规放疗技术，放疗并发症比较常见，采用二维 （一）放疗联合靶向治疗 唾液腺癌总的远处转移率为20%～50%，随着局部控制率的提高 放射性粒子治疗恶性肿瘤属于近距离照射范畴 1.手术切除后即刻放射性粒子植入； 唾液腺癌放射性粒子治疗文献报道不多见 1.针道出血 一、192Ir高剂量率后装近距离放射治疗技术特点 1.适应证 制定唾液腺癌后装近距离放射治疗计划，首先应当考虑近距离放疗的 1.确定肿瘤与周围正常组织或器官的关系 后装近距离放疗技术分为5类：腔内、管内、模板敷贴、组织间插植 1.近期反应 1.行低压氧舱治疗，提高氧和。 1 唾液腺癌是来源于腺上皮的恶性肿瘤，黏液表皮样癌和腺样囊性癌最 单药方案： 治疗过程中应定期观察血象、肝肾功能和心电图变化等 1.局部反应 由于面神经颅外段与腮腺有着密切的相关关系，因此在唾液腺外科中 由于面神经颅外段与唾液腺外科的密切关系，这里将主要介绍面神经 面神经为有髓神经为主的混合神经 再生是细胞生命活动基本现象之一，神经组织也无例外 面神经周围支是周围神经的一部分，造成其损伤的原因很多，不同原 造成面神经损伤的原因甚多，归纳起来有以下几方面： 根据面神经损伤的临床表现及病史询问，临床不难做出面瘫的诊断 正如May在第九届国际面神经外科年会上对整个面神经研究及临床 神经肌肉电兴奋测定是较早应用于面神经领域的一项技术，先后出现 关于面神经损伤后的治疗，主要有手术及非手术治疗两大系统 （一）药物治疗 面瘫畸形的手术治疗，目的在于不仅要获得面部的静态表情自然、对 周围神经受损后，无论其自然恢复过程还是治疗后恢复过程均受诸多 1. 角结膜干燥症，又称干眼，是一种由于全身或局部因素引起泪膜功能 （一）术前准备及术中、术后用药 1 1.“休眠期”移植下颌下腺的分泌机制 1.术后1个月，2个月电话随访各一次。 1.移植腺体过量分泌的机制 1999年至2010年6月，北京大学口腔医学院唾液腺疾病中心 1. ..更多