中华妇产科学(第3版)(上册) 1.中华妇产科学(第3版)(上册) 图书在版编目（CIP）数据 3.中华妇产科学(第3版)(上册) 曹泽毅，教授、博士生导师，曾任华西医科大学校长、卫生部副部长 丁宗一　中国人民解放军北京军区总医院 编　　委：宋鸿钊　严仁英　张丽珠　葛秦生　郑怀美 丁西来　北京协和医院 编　　委：宋鸿钊　严仁英　张丽珠　葛秦生 马玉珠　海南医学院 《中华妇产科学》是人民卫生出版社20世纪末出版的妇产科大型专 《中华妇产科学》（第2版）出版已8年了，在这段时间内，我国妇 《中华妇产科学》是人民卫生出版社近年来推出的在全国有代表性和 《中华妇产科学》出版已经5年了，受到了广大妇产科医师的欢迎 近50年以来，医学科学有很大发展，各学科愈益精细，交叉学科也 半个世纪以来，我国的妇产科学界发生了巨大变化：老一辈专家如林 “生老病死”，是对人一生的概括，其中尤以生为首要 中国妇女几千年来长期受封建礼教思想影响，在患妇女病时，往往宁 20世纪中叶，随着基础科学的发展，妇产科学也取得了许多重大进 第一章　女性生殖系统解剖 会阴（perineum）在应用上有两种不同的涵义 1.圆韧带（round 一、盆部的血管 女性内生殖器与盆腔其他器官如尿道、膀胱、输尿管、直肠、阑尾等 Imageology） 第一节　中枢神经系统下丘脑垂体卵巢轴的神经内分泌调节 1.性激素的生物合成与分泌 性激素都属于甾体激素，为小分子物质 孕激素受体（PR）存在于核内，是单一多肽链，其结构、转录活化 下丘脑起源于胚胎期间脑，在胎龄2～3个月时形成 月经周期是育龄妇女下丘脑-垂体-卵巢轴功能的反复表现及其生殖 卵巢的功能主要是排卵和分泌性甾体激素 抗米勒管激素（anti-müllerian 一、VEGF及其受体的分子结构 生殖系统的胚胎发生和泌尿系统的发生密切相关，均来自于胚胎早期 如果胚胎的细胞核型是46，XX体细胞及原始生殖细胞膜表面无组 一、性未分化阶段 泌尿生殖管道的发生中，有些退化消失的结构部分残留下来，这残留 医学遗传学在近20年间的发展十分迅速，它给妇产科临床实践带来 除了神经元细胞以外，人体内所有其他细胞在出生后可继续分裂。 人类分子遗传学是基于对人体正常基因组（genome）结构和功 单基因遗传是指某种性状的遗传 生殖免疫学，随着生殖医学和免疫学的发展，逐渐成为一门重要的新 胎儿抗原致敏母体可能的途径有直接接触和通过胎盘屏障进入母体血 人类胚胎植入子宫内膜，不发生炎症反应，与补体系统存在正常的调 自然流产是指妊娠28周以前终止，胎儿体重低于1000g者 第一节　妇产科疾病的生物、生化及标志物检查与诊断方法 一些激素的测定对某些产妇疾病的诊断有重要意义 glycoprotein 1）盆、腹腔包块的定位或（和）定性： 盆腔内富含脂肪以及盆腔脏器较少受呼吸影响，这两个特点同样也使 一、简　介 应用各种输卵管镜检查方法，可以代替现有的有创性不孕症检查 腹腔镜检查是通过腹腔镜对盆腹腔器官进行直接观察的检查手段，它 遗传性疾病的检查一般可分为细胞遗传学和分子遗传学检查 有一些血清生化指标的测定已被用于遗传病的辅助诊断 （一）生殖道支原体感染 第一节　导言：医学、伦理学和法律 医学（包括妇产科学）的实践应该维护和促进患者的利益，有利于患 在为妇女提供医疗卫生时需要考虑生物性别（sex，基于遗传和激 1.超声波诊断 英国近代杰出的统计学家Bowley认为：“统计乃是一种方法” 统计表是医学论文中表达数据资料的重要形式，据1996年《中华 相对数看似简单，但如运用不当，常导致理解上的错误，医学论文中 一、常用统计检验方法的选择与计算 计数数据是指以相对数（比和率）表达的资料，无论大、小样本和组 目前医学期刊中的论文约有3/4都经过了各种统计检验，但应用中 医学领域中的许多问题往往涉及到多个因素的影响，多个因素之间又 近30年来，计算机在医学中的应用发展十分迅速，以计算机为基础 以下介绍在妇产科领域，计算机如何配合适当的软件，辅助临床医生 循证医学（evidence-based 循证医学强调将最佳的研究成果或证据运用于指导医疗实践 任何临床研究的证据即使经过严格评价具有良好的内在真实性，但其 家庭暴力（domestic 由于DV主要发生在家庭内部，其损伤多为较易恢复的软组织损伤， （一）现存立法、司法的缺陷 家庭是社会的细胞 第一节　高原环境对人体生理的影响 机体进入高原后在代偿性机制建立的过程中，循环系统的变化占有重 自从人类最早认识高原环境可对人体造成影响以来，人们历经千百年 高原肺水肿（high 高原地区妊娠期高血压疾病患者发病早、病情重、发病率高、冬天发 由于高原环境对人体心血管系统产生一系列影响 （一）一般原则 第一章　妊娠生理 成熟卵泡破裂，卵母细胞自卵巢排出的过程称排卵（ovulati 胚泡逐渐埋入子宫内膜的过程称植入（implantation） 一、胎　　膜 氧和二氧化碳在胎盘中以简单扩散方式交换 胎儿和胎盘既有母体的遗传物质，也有父体的抗原物质 为便于了解胎儿生长发育情况，一般以4～5周作为一个阶段来说明 在人类妊娠短暂时期，受胎儿及胎盘所产生激素的影响，孕妇在解剖 （一）胃肠道 妊娠诊断（diagnosis test） 中期妊娠以后，可根据胎动停止、胎心消失、子宫停止增长或减小以 presentation） 1.睡眠及休息 著名的产科学家Eastman曾经指出，在当今时代，进行产前检 ①视诊：妊娠晚期腹部有妊娠纹，初孕妇为浅紫红色，经产妇为白色 第一节　妊娠分娩母体与胎儿的适应性变化 有关人类分娩的动因至今仍不清楚 尽管种族不同、孕周各异，但子宫平滑肌的规律收缩和宫颈口的进行 （1）细胞因子（cytokine） 自从Liggin通过羊的动物实验提出胎儿决定学说以来，在一段 胎儿对母体来说是半异体移植物，妊娠的维持是由于母子之间免疫受 产道是胎儿娩出的通道，分骨产道和软产道两部分。 胎儿的大小、胎位和有无畸形是影响分娩过程的重要因素 一、先兆临产 （1）密切监测胎儿情况及产程进展： （1）呼吸道的处理： 总产程不足3小时者称为急产 一、分娩期母体监测 Freidman将异常产程曲线按四期分类：①预备期异常：即潜 （1）触诊法： 1.Alfirevic 第一节　正常产褥期的生理变化 一、产褥期保健 产后一周内应详细记录子宫底高度和恶露情况 第一节　从胎儿到新生儿的过渡 1.母体胎盘循环的血流动力学改变 全面体格发育评估是根据详细的形态指标如体重、身长、胸围、头围 新生儿出生后24小时内的外表特征和神经系统检查以估计胎龄称胎 一、清理呼吸道 1.母乳喂养 1.概述 1.呼吸暂停的概念 快速擦干全身。吸引在前，擦干在后。 在新生儿复苏时，很少需要用药 对于早产未成熟儿护理重点如下： （一）小于胎龄儿概述 一、概　　述 一、发　　热 呕吐（vomiting）为新生儿期的常见症状之一 第一节　多普勒超声在产科的应用 一、子宫颈管测量预测早产 胎儿生物物理监测（biophysical 胎儿监护在现代产科临床中应用广泛，其经历了一定的发展历程 减速（deceleration）主要指依据与宫缩的关系而出现 1.宫缩的频率 第一节　产道异常性难产 骨软化症的病因在1920年Preston （1）同化骨盆： 一种较小的良性棘状凸起，发生于骶岬骨表面周围，偶发生于耻骨联 临床上最多见的骨盆性难产是发育性骨盆所引起的骨盆各平面径线的 天津市中心妇产医院对1000例经产育龄妇女有正常足月阴道分娩 根据Caldwell-Moloy利用X线立体镜方法研究，指明 系观察骨盆与胎头二者影像之大小比例是否相称 （1）宫颈瘢痕： 产力系指将胎儿及其附属物通过产道排出体外的力量，包括子宫收缩 产力异常是构成难产的三要素之一，可以是产力本身，也可以是由产 臀位分娩容易发生困难，头产式时，软产道扩张良好，胎头下降适应 第一节　脐带异常与脐带脱垂 子宫破裂指子宫体部或子宫下段发生破裂，可发生于妊娠各期，但常 一、概　述 事实上，产后出血导致的孕产妇死亡大多是可以避免的，其高死亡率 1）徒手剥离胎盘： 通常认为发生羊水栓塞的高危因素主要有外伤、胎膜早破、羊膜腔穿 弥散性血管内凝血（disseminated 1.有关消耗性凝血障碍 （1）抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）： 感染性休克又称中毒性休克或败血症性休克，是由病原微生物（细菌 第一节　产褥期感染 1.一般治疗 产后24小时，在产褥期内发生的子宫大量出血，称为晚期产后出血 急性乳腺炎（acute 第一节　妊　娠　剧　吐 每天应静脉滴注葡萄糖液、葡萄糖生理盐水、平衡液共3000ml 临床上诊断流产根据病史、临床表现加之适当的辅助检查即可确诊， 正常妊娠的内分泌调节十分复杂，受精卵的种植及妊娠的维持依赖于 1.染色体异常 【定义】 早产诊断标准尚有争论，随着阴道超声测量CL和宫颈/阴道后穹隆 【定义】 充分认识处理过期妊娠的复杂性，其原因是：①妊娠期往往难以判定 胎膜早破（premature 分娩方式主要取决于产科指征 1.头盆不称 胎儿窘迫是指在孕妇、胎儿或胎盘等各种高危因素引起的胎儿急性或 根据胎儿窘迫的定义，胎儿动脉血的血气分析是诊断胎儿窘迫最可靠 （1）生物物理评分（biophysical 1.妊娠期高血压 子痫前期-子痫的临床表现错综复杂、交相呼应，各种器官、系统损 （1）HELLP综合征： 1.用药时机选择 子痫是妊娠期高血压最严重的阶段，是妊娠期高血压疾病所导致母儿 （一）预测 前置胎盘（placenta （1）终止妊娠的时机： 1.DIC与凝血功能障碍 尽管母体肝脏肝内胆管胆汁淤积是ICP的基本病理改变，但ICP 药物治疗目标是缓解瘙痒、黄疸等母体症状，改善肝功能，降低血胆 第一节　妊娠合并心脏病 （一）心血管系统的发生 1.X线检查 【病理解剖】 艾森门格综合征（Eisenmenger 1.阵发性室上性心动过速（paroxysmal 病毒性肝炎是妊娠妇女肝病的最常见原因 1.非重型肝炎 早在1934年，Sunder及Gadden首次报道 一、概　　述 妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿造成的影响与糖尿病病情程度、孕妇血 （一）糖尿病合并妊娠（PGDM）的诊断 长期以来，人们反对口服降糖药在孕期应用，主要担心这些药物会通 一、甲状腺功能异常 【病因与发病特点】 垂体腺瘤是垂体最常见的分泌性肿瘤，按照肿瘤大小分为微腺瘤（直 一、肺　　炎 【病因】 甲型H1N1流感是一种新型甲型流感病毒引起的急性呼吸道传染病 1.妊娠对肺结核的影响 1.妊娠对哮喘的影响 支气管扩张（简称支扩）是由多种易感因素造成的支气管树异常扩张 根据患者有呼吸衰竭的病史，有明显的缺氧及（或）二氧化碳潴留的 识别有血栓栓塞性疾病风险的孕妇，据其情况提供个体化的预防措施 妊娠期急性胆囊炎是仅次于阑尾炎的外科疾病，发生率为1/10 肾脏担负着排泄体内代谢产物，调节水、电解质及酸碱平衡以维持机 【孕前咨询】 （一）急性肾衰竭 妊娠合并血液系统疾患较为常见，一方面，由于血液系统疾患多数不 再生障碍性贫血（aplastic （一）概述 遗传性凝血缺陷性疾病（inherited 白血病（leukemia）是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病， 淋巴瘤（lymphoma）起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多 原发性血小板增多症（essential 癫痫（epilepsy）是常见的妊娠期神经系统合并症之一，在 脱髓鞘性疾病包括一组中枢神经系统局灶性或多发性的髓鞘结构异常 妊娠和生育是一件值得高兴的事情，但随着生育年龄的延迟、高龄产 一、系统性红斑狼疮 本病应与其他结缔组织病，细菌或病毒感染性疾病，血小板减少症， APS患者胎盘血管病变、血栓形成、局部免疫损伤作用是妊娠不良 原发性干燥综合征的诊断，目前国际上常采用的是2002年国际分 1.Borchers 梅毒是由苍白螺旋体（treponemal 沙眼衣原体（chlamydia 1.症状和体 艾滋病（acquired 1.知情选择 【概述】 【概述】 【概述】 甲型流感病毒（H1N1）感染更严重，通常在冬季发生 这是近年研究的焦点 Bobitt等研究表明孕妇中B族链球菌携带者总的病率高，特殊 1.对孕妇的影响 1.Kuehnert 一、产科多器官功能障碍综合征诊断标准 监测指标主要包括尿量、尿比重、尿钠和血肌酐。 目前妊娠期的诊断标准仍然参考临床上广泛应用的为1992年欧美 妊娠期MODS的脑功能障碍，基本上均由其他脏器损伤引发的脑损 第一节　胎儿生长受限 孕期准确诊断FGR并不容易，往往需要在分娩后才能确诊 对孕妇进行系统回顾，发现FGR的可能高危因素包括慢性病史、用 一、概　　述 【定义】 一、概　　述 1.预防母亲致敏 胎儿水肿并非传统意义上的诊断，它是胎儿的一种症状，同时也是很 遗传综合征与先天性代谢性疾病所致胎儿水肿的患病机制并不十分明 在超声引导下抽取胎儿绒毛组织或羊水行染色体核型分析、TORC 前文所述，单卵双胎的发生率比较恒定，发生率波动在3‰～5‰之 一般而言，双胎孕妇的母体变化较单胎者更为明显，最重要的是母体 单胎胎儿的染色体异常及胎儿畸形同样可以出现在双胎中 联体双胎是单卵双胎的单羊膜囊双胎特有的一种表现，两个胎儿部分 双胎早产的预测比单胎更有意义 根据Macfarlane的材料，对243例三胎胎盘的肉眼观察 胎儿心律失常是指胎儿心脏节律紊乱或节律虽然规则但却超出正常范 随着胎儿超声心电图技术的改善和检查孕周的提前，缓慢性心律失常 胎儿CHB终止妊娠的指征包括：心脏功能恶化的明显征象，继之发 （一）药物对胎儿及新生儿的不良影响 （1）己烯雌酚（乙菧酚，dethyl-stilbestrol （1）相关病史 Hamada等人利用FISH技术在未进行分离的母血中寻找胎儿 分子遗传学方法包括限制性内切酶技术、DNA杂交技术、Sout 下面的超声参数可以用于估计孕龄以及胎儿大小： 对于头颅基本的系统超声检查应常规检查以下几个平面，即经侧脑室 （1）心脏检查总的原则： 心脏血流可疑异常时推荐应用频谱、连续、彩色和（或）能量多普勒 多个研究显示宫颈较短（经阴道超声检查）与其后发生的早产密切相 超声检查之前孕妇应该知道中孕期结构检查的目的、性质，要检查多 （一）胸腔积液 胎儿宫内输血（腹腔输血）最早在1963年由Liley提出 1.Deprest 第一节　分　娩　镇　痛 椎管内阻滞含硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞两种方法，前者还包括骶 蛛网膜下腔-硬膜外麻醉（combined 1）穿破硬脊膜： 1.适应证 1 （一）胎盘形状异常 1.绒毛间血栓 胎盘畸胎瘤极罕见 1）对胎儿的影响： （一）脐带发育异常 一、现状与历史 【剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的条件】 参见第一章第四节妊娠期母体变化：血液系统、消化系统、内分泌系 由于怀孕不同时期胚胎的发育速度不同，孕妇的生理状态、机体的代 “医学营养治疗（medical 为了让糖尿病患者吃到更多想吃的食物，并保证血糖的稳定控制，目 1.高脂血症的定义及诊断标准 第一章　概　论 19世纪中叶，在许多城市出现了由外国人办的以基督（或天主）教 妇女一生是一个连续发育发展过程，各生理阶段有其不同的保健重点 第一节　概　述 肥胖是由于长期能量摄入超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体 泌尿路感染（urinary 以母婴传播为主，部分通过间接接触引起感染 1.女童心理社会特点 儿童对陌生人、客体、情景和想象对象的害怕称为恐惧 1.厌食 Rett综合征（RTT）是一种严重影响儿童精神、运动发育的神 第一节　青春期生理心理行为特点与保健 女性生殖器官在青春期前发育缓慢，基本处于幼稚状态 心理是人的内在世界，是感知、记忆、想象、情感、意志、性格等心 1.月经异常 青春期是以科学态度对青少年进行健康教育的关键时期 由于传统文化的影响，我国性向来被认为是忌讳的，羞于启齿的 改革开放全新社会环境呈多元化状态，受多种文化、思潮不断影响 第一节　概　述 婚前卫生指导是婚前保健服务的主要内容之一 按照生殖健康的目标，人们不但要能获得安全、满意的性生活，同时 有效的婚前卫生咨询服务必须遵循以下基本原则和掌握一定的技能。 生殖器检查，应由同性别医师进行 1.多基因遗传病 （一）病原体及传染途径 梅毒的临床表现较为复杂 1.急性HIV感染 一、心脏病的婚育医学意见 （一）病原体及传染途径 肾脏疾病种类较多，同时肾脏疾病与其他系统疾病密切相关 女性性交障碍亦称性交困难，是指由女方原因引起的性交疼痛或阴道 第一节　概　述 孕早期保健在发达国家和地区已较普及，例如瑞典90%以上的人在 孕中期是指妊娠13～27+6周，此期胎儿生长迅速 孕晚期是指妊娠28周及以后至临产 临产后在第一、第二产程中，将子宫颈口扩张和胎先露下降情况连续 （1）早期活动： 第一节　概　述 人脑具有很强的代偿能力，因此具有可塑性，脑子越用越灵活，如果 1.加重心理压力 围绝经期（perimenopause）是妇女从生育功能旺盛走 围绝经期保健的任务在于根据此期妇女的生理、心理与社会环境等诸 绝经过渡期功能失调性子宫出血过去又称更年期功能性子宫出血，是 一、围绝经期妇女的生育能力 骨质疏松症是一种年龄相关性疾病，骨丢失随着年龄增长不断增加， 性激素补充治疗（hormone 妇女绝经标志着生育能力的终止，但并不意味着性反应和性功能的丧 随着年龄的增长，基础代谢率逐渐下降 中国妇女的饮食结构还存在问题，对中国妇女的膳食习惯调查表明， 第一节　妇女常见病的筛查 生育期是妇女一生中的黄金时代，这个年龄段的妇女如果具有良好的 不孕症是生育年龄妇女常见的疾病，该病本身不影响妇女的身体健康 一、妇科感染性疾病的预防及治疗原则 一、妇科肿瘤的预防环节 和BRCA2）突变： 如前所述，在所有肿瘤的普查中，宫颈癌是取得效果最好的肿瘤之一 乳腺癌的发病率在全球范围内呈上升趋势，每年以0 乳腺癌是一种全身性疾病，化学治疗在乳腺癌综合治疗中发挥着重要 在诸多避孕方法中以屏障方法（安全套、女用安全套、宫颈帽、阴道 第一节　职业与环境保健概述 一、环境有害因素的生殖发育毒性 受精后第3周进入胚胎期，此时期是主要器官系统的形成期，三个胚 妇女在参加工农业生产劳动及其他职业活动的过程中，可广泛接触各 （一）接触机会 （一）接触机会 一氧化碳（CO）是日常生活和生产中最常遇到的毒物。 己烯雌酚（diethylstilbestrol，DES）于1 一、电磁辐射 （一）基本概念 为保护女职工的健康，我国已制定一系列有关保护女职工生殖健康的 为获得高质量的婴儿，配子必须健全 如何对职业妇女进行劳动保健服务，是妇女保健工作中亟待解决的一 为进行环境保健指导，首先须对受诊对象生活环境条件的现况进行了 先天畸形通常指新生儿在形态上可见的发育缺陷，它一般不包括细微 第一节　概　述 女性的青春期（adolescence）指月经来潮到生殖器官逐 青春期女性心理卫生指导的主要内容，就是根据少女青春期心理的特 建立婚姻家庭是大多女性生育期发展的一个重要内容 生育期女性因为生理和心理上发生的种种变化，可导致多重心理压力 分娩（delivery）虽然是一个自然生理过程，但它对人类却 西方国家将65岁以上定为老年期 社会因素对健康的影响及作用是社会医学研究的重要内容，人群的健 妇女儿童的健康离不开社会各部门的合作和支持，必须动员全社会各 妇女保健为社区卫生保健中的重要组成部分，妇女健康必须通过以社 近年来，国际学术界对临床营养学有了许多重要的新的认识和技术手 一、水 碳水化合物没有推荐摄入量，因为碳水化合物来源广，取之容易 合理的膳食应当遵循以下几个原则：能量适宜、营养素均衡、自然食 按照理想的出生体重［3 维生素是保持身体健康、促进生长发育、调节生理功能所必需的一组 哺乳期营养保障的目的是提供儿童生长发育所需的营养物质，同时对 从胎儿期到生后第一年内，婴幼儿要经历从宫内（液体）到宫外（气 （一）如何看待某些保健食品 第一节　概　述 美国的卫生行政的领导机关是国家卫生和人类服务部，各州以下有各 定量研究是研究某事物的数量特征和事物之间的数量关系，以及事物 一、反映妇女健康状况的指标 利用情况的指标： 访谈是研究者访问被研究者并且与其进行交谈和询问的一种活动 （1）主持人的开场白： 表3-13-4。 ..更多