重症医学--2013 图书在版编目（CIP）数据 （以姓氏笔画为序） 重症医学（Critical of 1　重症医学团队建设：科学、有效 （一）重症医学团队（CCT）的组成 重症患者病情危重复杂、病情严重程度也不尽相同，故如何合理安排 （一）学术化建设是重症医学团队建设的基本保障 1. 一、背景：全球重症医学领域医疗质量形势严峻 严峻的医疗质量控制与管理的形势，促使全球医疗机构、政府部门、 全球重症医学医师在近十年来也越来越关注并致力于解决重症医学领 1. 重症医学挽救了患者的生命，但由于病情发生的突然性、地点的不可 （一）现状 在我们诊治重症患者的过程中，临床一线的医护人员永远是医疗行为 1. 十余年来，医疗安全问题和不良事件关注度日益增加 ICU内不良事件发生率高，对患者的转归具有负面影响 不良事件的发生可能是人为因素，也可能是系统因素，或者是两方面 张野等［14］选取湖北省、江苏省、浙江省医疗不良事件报告与应 1. 医疗质量是医院管理的核心 1. 1　重症患者的液体治疗策略：限制与开放 （一）体液蓄积影响AKI患者预后 休克需要液体复苏以尽快纠正组织低灌注状态，和体液不能蓄积都已 1. 血流动力学不稳定的重症患者只有约半数对液体挑战有反应性［1］ EEO也存在一些限制 1. 容量反应性的评估是重症患者中容量管理的重要环节之一 近来有临床研究结果显示在PLRT中可观察EtCO2的变化来预 组织细胞代谢产生二氧化碳，经毛细血管和静脉运输到肺，在呼气时 1. 一、前　　言 （一）胶体液在重症患者的有效性与安全性 2012年ESICM胶体共识的发布就像一枚重磅炸弹投向了全球 1. 液体复苏是重症患者最重要的治疗手段之一，目前用于液体复苏的人 （一）人工胶体液与晶体液比较 人工胶体液的复苏效果值得肯定，但其不良反应不容忽视，其中人工 1. 颅内压增高是脑损伤患者重要的临床表现之一，且与不良转归相关， 临床研究一致表明，高渗盐溶液可有效降低升高的颅内压 2000年，首篇专门针对高渗盐溶液在重症脑损伤中应用的综述发 1. 近年来，体外膜氧合（extracorporeal 尽管对于感染性休克患者应用ECMO在理论上面临许多风险，包括 相对于ECMO在儿童感染性休克治疗中的广泛应用，现阶段尚无指 1. 近年来，体外膜肺氧合（ECMO）作为心肺功能不全的支持技术， 1. 体外膜氧合（extracorporeal （一）镇静与镇痛药物 1. 1　拯救脓毒症运动（SSC）2012指南更新概要 （一）液体治疗 （一）血制品的输注 1. 新近的Surviving 血管加压素系统被认为是机体重要的应激激素之一，与肾上腺素能激 血管加压素是非选择性的，V1与V2受体的选择性比是1∶1 1. 2011年，商品名为Xigris的人体重组活化蛋白C（rhA PROWESS-SHOCK研究于2008年3月至2011年8 rhAPC没有进入中国市场，但中国临床医生对rhAPC的关注 1. 细胞免疫与体液免疫是机体抵抗外源性致病菌的两大防线 免疫球蛋白种类很多，从众多的研究评论可以看出，选择的种类可能 免疫球蛋白应用的时机同样重要，早期使用者效果优势明显 1. 干细胞（Stem 1.脂肪干细胞 1. 血管生成素（angiopoietin，Ang）是一组分泌型内 （一）Ang-1、Ang-2与炎症反应 1 1. 脂联素（adiponectin，APN）是脂肪细胞分泌的一种 脓毒症脂联素血清浓度的变化，激发了大家对它在临床使用的强烈兴 脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征，脓毒症时机体单核巨 1. 1　急性呼吸窘迫综合征的十年流行病学变化 虽然由于ARDS病情严重程度及地域的差异，不同研究报道ALI 1. 急性呼吸窘迫综合征（acute ARDS是一个序贯事件，诊断标准必须联合危险因素、临床表现、 1. 人群中不同个体罹患急性呼吸窘迫综合征（acute 研究者们对可能与ARDS相关的基因多态性进行了大量筛选，并采 目前关于ARDS基因多态性的研究仍处于前临床阶段，已有的研究 1. 近年来，无创正压通气（noninvasive 最近提出的ARDS柏林定义中摒弃了ALI的定义，根据PEEP 1. 目前已经有一系列动物实验证实，肺的过度牵张与塌陷在呼吸机相关 非生理性的应力应变会引起呼吸机相关的损伤，并且应力越大，其后 （一）应力应变的临床替代指标 1. 体外膜氧合（ECMO）治疗是近年来急性呼吸窘迫综合征（ARD 限制气道平台压力是ARDS肺保护性通气的关键，是目前重症AR 新近研究显示，以气道平台压力作为ECMO的治疗指征存在局限性 1. 无创神经调节辅助通气（neurally 无创NAVA的适应证：与常规无创通气的适应证相同 与传统的机械通气比较，NAVA无须设置压力、流量触发，以及压 1. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是严重危及人类生命的疾病之一， 早期的临床研究主要是针对ARDS患者某一临床指标进行评价，未 经国际标准随机对照试验（ISRCTN）注册的临床试验（ISR 1. 机械通气是挽救重症患者生命的重要支持手段 以往的研究主要通过观察患者呼吸形式的改变、监测呼吸力学指标、 EAdi导向的相关指标在评估患者膈肌功能的基础上，可用来指导 1. 慢性阻塞性肺疾病（chronic 针对COPD导致的骨骼肌功能异常情况，2007年美国胸科医师 1. 1　2012年KDIGO急性肾损伤临床实践指南概要 对于具有AKI风险或已经诊断AKI的患者，早期管理尤其重要， 当患者存在AKI风险或已经确诊时，若没有失血性休克，推荐使用 随着含碘造影剂的大量应用，造影剂肾病（CI-AKI）逐渐受到 开始RRT的时机已经成为AKI研究的首要问题 1. 急性肾损伤（Acute 由于AKI的标准不同，研究纳入的人群以及基础疾病状态的不同导 无论采用RIFLE标准还是AKIN标准，ICU患者均有较高的 RIFLE标准流行病学分析显示AKI在ICU接受RRT的比例 流行病学资料显示，在ICU中发生AKI的患者无论是ICU住院 无论是RIFLE还是AKIN标准，两者均能有效的诊断和预测住 1. 一、概　　述 药物作用一定会增加肾脏的工作负担，但“利弊相较”，若药物的应 肾脏替代治疗（RRT）是目前让肾脏全部或部分休息的唯一有效治 1. 液体复苏是常用于纠正重症患者血流动力学紊乱的重要治疗措施 已有大量动物实验对氯离子在肾血流调节中的作用机制进行了研究 在一项犬感染性休克实验中，分别采用生理盐水及乳酸盐进行液体复 1. 随着肾脏替代治疗（RRT）技术的成熟和发展，其应用领域已远远 鉴于ADHF患者CRS的发病机制，其总体治疗目标是相对一致的 2010年美国心衰协会指南建议，袢利尿剂可作为ADHF治疗的 1. 1　脓毒症心肌损伤：Toll样受体的作用 研究发现，TLR4在脂多糖刺激后心脏的TNF（肿瘤坏死因子） Gao 最近的研究发现，在金黄色葡萄球菌引起的败血症时，TLR2负责 近期Tfdvelin等［10］的研究发现，TLR9在脓毒症时 1. 近年来脑钠肽（brain 近30年来由于介入、抗血小板、抗凝和调脂、降压等治疗手段的迅 1. 心肌功能障碍是全身性感染导致器官功能不全的重要表现之一，与患 心肌细胞钙离子的流通受阻是脓毒症心肌功能抑制的重要机制，内毒 1. 自Stead定义心源性休克71年以来，尽管采取了紧急再灌注治 针对心源性休克患者的临床研究主要集中在三个方面：心脏手术后、 治疗性低温会改变正常生理，从而对心源性休克的未来临床试验带来 1. 心源性休克是急性心肌梗死常见的严重并发症，虽经积极处理，其死 美国的Olcay等［8］选择确诊主动脉狭窄导致心源性休克，入 （一）与其他循环辅助装置联用 1. 严重的脓毒症和感染性休克是ICU内非心脏病患者的主要死因，全 β受体阻滞剂应用于治疗脓毒症的研究已经有50年的历史，早在6 1. 1　欧洲重症学会急性胃肠损伤推荐意见解读（2012） 由于以往胃肠道损伤的定义不统一，针对重症患者胃肠道功能治疗策 1. 作为人体最大的细菌和内毒素储存库，肠道在脓毒症及多器官功能障 瓜氨酸浓度能够反映肠道功能的报告最初见于小肠切除后短肠综合征 对新生儿重症患者的研究显示患有坏死性肠炎的新生儿相比于同龄新 瓜氨酸浓度虽然可以反映重症患者肠道功能障碍，但在ICU中，由 1. 1　血栓弹力图在创伤性凝血病评估中的价值 在保护性生理止血机制作用下，患者遭受创伤时常首先表现为凝血系 TEG与常规血浆源性凝血功能检测指标相比具有一定的优势 1. 输注红细胞是重症患者治疗极为重要的手段，但重症患者到底应该输 既往的动物及临床试验尚未能得出一致的结论。Charles 输注储存红细胞可能导致的副作用推测是由于红细胞的储存损伤所致 1. 1　MOSAR研究给我们的启示 尽管目前涉及综合性医院MRSA携带的相关报道较多，但关于长期 医护人员的双手为病原菌传播的重要媒介，手卫生在全球范围内被公 1. 医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关肺炎（VAP）在ICU中 细菌具有自身的酶表达模式，不同细菌产生具有自身特征的一组挥发 是否能在HAP 1. 念珠菌呼吸道定植是指在呼吸道中存在大量呈孢子状态生长的念珠菌 细菌和真菌在菌体生长、生理过程、菌株致病力等方面可以产生相互 呼吸性相关性肺炎（VAP）是ICU中需要关注的重要临床问题之 1. 人体具有抵御病原微生物侵袭的能力，一方面是对生理情况下定植的 正常情况下病原菌被肠道原籍菌群的去定植作用所阻抑，数量极少且 宿主对MDR菌去定植的主要措施有保护宿主益生菌群所形成的微生 1. 铜绿假单孢菌（Pseudomonas （一）特异性免疫治疗的种类 鉴于PA是一种机会致病菌，特异性免疫治疗所针对的特殊人群主要 1. 多重耐药菌（multiple 雾化吸入抗生素最早应用于肺囊性纤维化、支气管扩张和慢阻肺等气 静脉联合雾化吸入抗生素疗法是治疗MDR和XDR所致的HAP和 雾化吸入途径属局部应用抗生素范畴，在清除MDRB的同时，也可 1. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）血流感染在过去的25年里 MRSA流行病学特点 大多数医院对万古霉素MIC值的获得来源于自动化的分析方法 （一）抗菌药物以外的策略 在使用万古霉素治疗MRSA血流感染时，现有的资料表明以AUC 1. 近年来，白色念珠菌固然仍占院内真菌感染首位，但非白色念珠菌感 少见新兴念珠菌感染常发生于免疫系统受损（包括HIV/AIDS 利用分子诊断技术鉴别念珠菌成为近年来的研究热点［9，10］， 鉴于目前分离到少见致病念珠菌表现出对氟康唑耐药的趋势，没有理 1. 人体健康与肠道微生态环境的稳定息息相关 重症患者易发生肠道微生态环境的变化 正如前述，益生菌显著减少PPMs的过度增殖，增强胃肠道屏障功 1. 1　重症的肌肉蛋白转化：诱因、机制与临床价值 重症患者肌肉蛋白的主要改变为蛋白的大量降解 治疗原发病及去除诱因是减轻重症患者肌肉蛋白降解的关键所在 1. 蛋白质是人体最大的氨基酸池（114 重症患者能量平衡与蛋白摄入共同影响预后 尽管重症患者的正氮平衡难以达到，但一些研究发现增加蛋白的摄入 1. 多年以来有关于营养补充途径对重症患者疾病进程与临床结局影响的 （supplemental 1. 肠内营养（enteral 早期诊断和干预重症患者的胃肠功能障碍对于减少患者的并发症和改 1. 肠内营养（enteral 重症患者对EN的耐受性与剂量之间也存在着临床实际问题，胃潴留 1. 近年来大量研究发现，创伤、脓毒症（sepsis）、心肌梗死、 甲状腺激素水平可能影响肾功能障碍患者的预后 有关呼吸衰竭和NTIS的研究还较少，而关于原发性甲状腺功能减 1. 1　无反应全面量表：一种新的昏迷评分系统 FOUR由美国罗切斯特梅奥医学中心从事神经重症医学的Wijd FOUR提出后，各国的专家们在一些研究对比了它和GCS在内科 1. 脓毒症相关谵妄被视为脓毒症相关多器官功能障碍综合征的脑部表现 脑血流量取决于脑的动、静脉压力差和脑血管的血流阻力 1. 在ICU经常可以看到患者被约束带束缚了四肢甚至躯干，限制在病 1.实施PR究竟能否临床获益存在争议 由以上利弊分析可以看出，PR在医疗和护理工作中不但没有明确的 1. 谵妄是一种急性脑功能障碍，表现为意识、认知和感觉功能紊乱 谵妄状态中的影像学变化表现在脑血流量的减少 谵妄发生后的MRI影像主要表现为WHM和脑容量的改变，研究发 除头颅CT、MRI等传统影像学检查外，一些新影像学技术的出现 1. 1　重症医学在创伤分级救治体系中的地位 在重症创伤患者中，ICU是救治的关键甚至核心的一环，它与院前 1. 创伤的早期诊断和治疗仍是医学面临的严峻挑战 众所周知，CT扫描是一个主要的医源性辐射暴露，一次性全身CT 近20年来，CT硬件和软件设备的研制取得重大突破，显著提高了 1. 创伤性凝血病导致的难治性出血是创伤患者早期死亡主要原因，大量 尽管理论上rFⅦa存在过度激活凝血系统引起TEE的风险，但在 1. 多发伤是当今世界范围内造成死亡第四位的主要原因［1，2］ 多发伤的肾上腺皮质功能的研究中显示隐匿性肾上腺皮质功能不全的 1. 1　处理ICU成人患者疼痛、烦躁和谵妄临床实践指南的解读（2 1.疼痛与镇痛 1. 随着现代医学的高速发展，重症疾病诊治的水平不断提高，越来越多 早期发现并正确地治疗谵妄对降低谵妄的发病率、严重程度和持续时 1. 目前世界范围内在ICU使用最广泛的镇痛药仍是阿片类药物，包括 （一）药理学 1 非阿片类镇痛药（non-opioid 发热是重症患者常见的症状，无论合并感染与否，持续高热容易增加 1. 1　心肺复苏后脑功能预后的影像学评估 通过CT显示的皮层灰质密度的降低可提示出现脑水肿。Dr MRI/CT检查对临床预后的判断还常用数值或与一些辅助评分系 1. 肾上腺素作为心肺复苏（CPR）时应用最早且最广泛的首先药物已 关于肾上腺素的争议，除了是否应该作为心肺复苏时的首选药物外， 在肾上腺素给药途径方面，动物研究显示，持续静脉泵入［10μg 因为不得不面对心肺复苏中使用肾上腺素的有益又有害的双重作用， 1. DCD指心跳、循环停止后的器官捐献（donation 目前，死亡供体条例（dead 目前非标准化心肺复苏项目（nonstandard 1. 1　如何减轻ICU医务人员疲溃感 Burnout综合征的原因复杂多样。 由于在ICU医务人员中，Burnout综合征的存在较为广泛， 1. 1　重症超声：现状与展望 重症患者器官损伤具有多系统多器官交叉的特点，相互影响，又各有 重症超声的推广应该关注资源的存储与整合、培训与质量控制、专业 1. 近年来，大量研究证实床旁超声在重症患者的诊断与治疗方面均有很 重症超声评估液体反应性的指标包括静态指标和动态指标 正常肺部超声呈蝙蝠征，肋骨后方形成声影可确定肋骨线，在肋骨线 重症超声可以帮助ICU医师快速判断血流动力学危象是否由泵衰竭 1. 重症患者胸部的影像学至关重要，但由于胸片的敏感性和特异性较差 脱机失败或拔管后呼吸窘迫可导致机械通气时间延长和再插管，并可 肺部超声不仅可用来判断气胸、肺部间质综合征、肺实变、胸腔积液 临床工作中，肺复张的评价手段主要包括血气分析和胸部CT，而肺 1. 急性肾损伤（acute 重症超声在AKI领域中应用和研究最早最多的就是RRI 超声造影在肾脏肿瘤和移植方面的研究十几年前已屡见报道，但是在 PDU采用斑点跟踪技术观察血流中红细胞的密度、散射强度或能量 2004年德国学者Scholbach［27］首次提出DTPM 1. 1　儿童脓毒症和感染性休克液体复苏新观点 （一）液体复苏改善感染性休克预后 Akech等［10］总结了近半个世纪儿科严重感染伴休克的文献 1. ARDS是多种致病因子导致的以肺毛细血管通透性增加为主要临床 除了通过限制ALI/ARDS患儿液体入量，还可以通过提高血浆 1. 连续性肾替代治疗（continuous 婴幼儿限于设备和耗材主要只能应用持续静-静脉血液滤过（con 2003年Symons等首次讨论了10kg以下儿童CRRT的 （一）儿童肾脏疾病的应用进展 1. 重症可导致患儿出现分解代谢增加和营养摄入减少，儿童重症监护病 准确的营养评估是优化PICU患儿营养策略的基础 肠内营养是重症患儿的首选营养方式 营养充分性主要包括能量摄取充分性和蛋白摄取充分性，能量摄取充 不理想的营养摄取可导致累积性能量和蛋白质不足以及人体测量学相 1. 心肺复苏（cardio-pulmonary （一）发生率及存活情况 在儿童CA预后方面，即使是很快恢复自主循环，运动及瞳孔对光反 1. 创伤性脑损伤（traumatic 1. 1　ICU护理质量指标 回顾国内外文献，ICU护理质量指标的研究以结构质量指标和护理 ICU患者结局指标很多，如死亡率、住ICU时间等，但是这些指 为了综合地、全面地评价护理质量，ICU护理质量指标的发展趋势 1. 近年来，随着人们健康需求的改变，实践中新技术的不断出现以及人 在护理质量和职业护士临床实践能力不断提高的需求下，临床护理专 由于不同国家护理教育水平不同，在CNS的资格认证方面各国（各 CNS属于高层次人才培养，与重症医学护士资格认证的要求不同 1. 多数ICU患者需要镇静镇痛治疗，以解除其焦虑、激越、不适和疼 护士主导的镇静镇痛方案虽然可行，但如果护士配备不足，并不能达 （一）影响镇痛镇静管理护士方面的因素 （一）镇痛镇静管理方案的作用 （一）医生的配合 护士在ICU患者镇痛镇静管理中的作用日益重要，只有给予规范化 1. 通常认为，重症患者对剧烈活动的耐受性差，尤其是接受机械通气治 呼吸衰竭患者进行早期活动是安全和可行的 呼吸衰竭患者进行早期活动面临一定的困难 1. 1　热射病的ICU治疗 近年来，关于热射病发病机制的研究主要集中于“类脓毒症反应”， 目前国内外关于热射病治疗的研究，大部分还停留于动物实验阶段， 劳力性热射病发病凶猛，死亡率高，处理不及时很容易导致多脏器功 1. 急性中毒是指在短时间内由各种化学性毒物（包括药物）或生物性毒 （一）适应证与禁忌证［2］ 1. 一氧化碳（carbon CO中毒的诊断需三个要素：近期CO暴露史、CO中毒症状和血C 对于所有CO中毒患者，通过氧气面罩或气管导管进行高流量吸氧是 通过公共教育项目提高人们对CO中毒危险因素的警觉，并在可产生 1.中毒机制 1. ..更多