重症医学－2015 1.重症医学－2015 图书在版编目（CIP）数据 主　　编　于凯江　管向东 （以姓氏笔画为序） 2015年是中华医学会的百年华诞，也是中华医学会重症医学分会 1　重症医学十年大事记 2005年3月18日，中华医学会重症医学分会成立大会在北京隆 2005年3月中华医学会第一次全国重症医学大会在北京隆重召开 2008年7月4日，国家标准委员会正式在学科分类的国家标准中 2008年开始筹建并正式运行重症医学网站，历经两次改版，界面 2009年度起，《卫生专业技术资格考试专业目录》中，中级资格 2006年5月中华医学会重症医学春季研讨会于南京隆重召开，1 为了规范学科建设，提高整体理论水平和共识，中华医学会重症医学 2010年5月在中华医学会第四次全国重症医学大会上首次推出学 2011年4月中华医学会重症医学分会主办的《执责生命线》正式 中华医学会重症医学分会自成立以来，大力发展与国外重症医学会的 基本理论与技能高级培训班 2010年重症医学列入国家自然科学基金专项申报目录，从此有了 2010年开始，中华医学会开始设立了重症医学的临床医学科研专 2011年12月重症医学成功申报原卫生部行业专项基金 中华医学会重症医学分会于2012年启动青年医师海外研修计划 2010年4月，中华医学会重症医学分会在中华医学会成立90周 2010年11月全国ICU普查工作正式展开 原卫生部根据医疗卫生发展需求，为提升我国临床医疗水平，提高医 医疗质量控制是学科规范化建设永恒的主题，重症医学的规范化、专 汶川地震期间中华医学会重症医学分会第一时间选派最优秀的医护人 自2005年中华医学会重症医学分会的成立起，中国重症医学的发 重症医学在我国发展已有30余年历史，无论在医院重症患者的救治 大数据（big 大数据的核心是预测，大数据能够提高公共卫生工作人员对传染病疫 在世界上有些国家，大数据已经被应用到了重症医学领域并取得了一 现代信息技术的发展促进了大数据概念的形成，云计算、互联网、物 1.Moore 随着重症医学医疗技术的发展和救治的需求，近些年提出了一个新的 移动ICU上医疗救护人员是由ICU主导的医疗团队，一般4～5 移动ICU病房的设备配置以及药品配置应该根据任务的需求决定 近年来，移动ICU的应用越来越普遍［8］，要求所有在两个医院 1.Nagappan 康复治疗已经成为重症患者治疗的重要组成部分，研究表明，康复治 早期康复治疗应该在ICU患者生命体征平稳后，无康复治疗禁忌证 1.促进脱机，缩短谵妄时间、ICU住院时间和总住院时间 早期康复治疗的安全性是最引人关注的一个问题，也是早期康复治疗 1.Hodgin ICU（intensive ICU收治延迟的原因是多元化的，多项研究分析显示导致ICU收 ICU收治延迟不仅会明显影响患者预后，也会影响患者相关的住院 ICU床位和医疗护理人员储备充足，能避免因ICU床位紧张而出 1.Robert study：RCT的补充 study研究方式 study的现实意义 1.Grapow 1　感染性休克：目标血压到底应该多高？ 2014年《新英格兰医学杂志》发表了SEPSISPAM研究结 Asfar等人的研究与此前的多个研究的不同在于，将既往有慢性 1.Dellinger 容量反应性是指容量负荷增加后每搏输出量或心输出量随之改变的现 理论上，容量负荷试验的补液量越少，出现肺水肿等容量过负荷的风 1.Muller 早期观点认为心输出量的下降是肾功能恶化的主要原因 1.心脏病变导致肾脏后向压力升高 1.解除病因 1.F 2001年Rivers等［1］进行的RCT研究提出了对于严重 1.Rivers 严重脓毒症、感染性休克时，机体内源性释放的肾素、血管紧张素会 如上所述，那么细胞因子通过何种途径发挥AT1受体蛋白表达的调 目前研究发现，AngⅡ受体相关蛋白ATRAP和ARAP1通过 1.Hagiwara 体外膜氧合（extracorporeal 1.置管血管的选择 VA-ECMO主要用于顽固性心衰患者的短期生命支持，如果患者 1.Cove 体外膜氧合（ECMO）是针对不同病因导致的极严重急性肺部疾病 曾有共识认为，早期及时纠正低容量状态和大量容量复苏有利于维持 重症患者的容量管理的核心内容是维持有效循环容量，而ECMO患 容量管理治疗要求ICU医师对容量进行精确控制 在ECMO回路上加装管内的持续血滤装置，可以用作改善容量状态 ECMO与CRRT联合使用最常出现的并发症是溶血 1.Iwagami 体外膜氧合（extracorporeal 充分的ECMO前治疗与准确果敢的判断是适时应用ECMO的关键 目前对于如何判断ECMO前治疗是否已充分，又应该如何判断是否 1.ELSO 1　ARDS的超级肺保护性通气策略 超级肺保护通气在降低ARDS患者气压伤的同时，也会对机体产生 超级肺保护性通气结合ECCO2R在ARDS治疗中的作用，尚缺 1.Petrucci 自主呼吸是生理的呼吸状态，有助于改善肺通气血流比例及保持膈肌 重力依赖区肺泡塌陷并导致通气血流比例失调是ARDS患者重要的 1.Levine 重度ARDS患者，在保护性机械通气治疗效果欠佳时，俯卧位通气 随着俯卧位通气在临床的广泛应用，其相关并发症越来越受到关注 1.Samanta 较多证据表明保护性机械通气明显提高了ARDS患者的生存率，但 因心脏衰竭接受VA-ECMO支持的患者经常伴有肺功能的异常， 1.Marhong 患者早期脱离呼吸机一直是我们追求的目标 在严格设计的随机对照试验中，许多ABCDE集束化管理可以提高 ABCDE集束化措施实施的基础取决于以下3方面：①重症医学科 1.Balas 目前，撤机相关肺水肿（weaning-induced 撤机相关肺水肿的诊断需要3个步骤［3］：试行自主呼吸试验、怀 撤机相关肺水肿治疗方面的研究较少，目前尚无明确推荐意见，文献 1.Dres 迄今为止，以呼吸支持技术为代表的对症支持治疗仍是ARDS治疗 他汀类药物可以调节多个参与ARDS进展的潜在机制 近期的研究评价了他汀类药物在ARDS治疗中的意义，有许多关于 1.Spieth 糖皮质激素因其抗炎和免疫抑制特性而被广泛应用于临床重症的治疗 肺孢子菌肺炎（PCP）是条件性肺部感染性疾病，主要见于获得性 创伤和手术是ARDS的常见诱发因素，也是肺外性ARDS的主要 脓毒症是导致ARDS的主要原因，糖皮质激素具有明显抗炎作用， 百草枯中毒的主要分子机制是氧化还原反应产生细胞内氧化应激，肺 1.Batzofin 雾化吸入抗生素是一种有效的将抗感染药物送达肺部的给药方法，自 近一二十年来，一系列关于雾化吸入抗生素治疗VAP的临床研究结 如上所述，对于VAP特别是MDR菌感染造成的VAP，雾化吸入 1.KollefMH，Hamilton 慢性阻塞性肺疾病（chronic 多数国家和国际COPD指南中推荐，吸入糖皮质激素仅适用于患有 尽管吸入糖皮质激素在目前的国内和国际指南中有明确推荐意见（前 1.Brusselle 近年来，越来越多的研究表明早期活动可改善重症患者尤其是机械通 该共识主要从呼吸系统因素、心血管系统因素、神经系统因素以及其 1.Stiller 1　脓毒症性AKI发病机制有所不同 由于脓毒症性AKI涉及多种不同机制，单一治疗方式无法预防或治 1.Schrier 急性肾损伤（acute ARDS的患者常常合并有AKI，导致患者的病死率增加 ARDS和AKI并非单一疾病，两者交互作用，可互为因果，因此 1.Rewa 由于心排血量降低、肾内血管收缩等因素的影响，大约15%～30 有效的肾脏保护药物能增加肾脏的血流量，改善肾脏灌注，增加肾小 1.Bragadottir 在心脏手术患者中，术后并发急性肾损伤（acute 碳酸氢钠对肾脏能造成一定的影响 尽管前期的大部分研究都认为，碳酸氢钠能够起到保护肾的作用并改 1.Gaffney 1　重症患者肌钙蛋白升高的多重意义 急性肺栓塞肌钙蛋白升高的机制不完全清楚，可能与肺动脉压力突然 急性心衰时心室前负荷增加，可能造成心肌链的损伤引起肌钙蛋白释 急性心肌梗死是非心脏手术患者术后死亡的较常见原因 严重脓毒症和感染性休克常常伴随心肌功能障碍进而发生心功能不全 1.Twerenbold 心肌肌钙蛋白升高在脓毒症患者中常见，但其原因尚无定论 早期舒张功能障碍是预测发生感染性休克的癌症患者病死率的独立且 1.Zaky 1　血液循环中的微小RNA：脓毒症新的标志物 有助于评估脓毒症预后的血液循环中的微小RNA主要包括miR- 1.Faix 临床上自1976年开始应用大剂量糖皮质激素短期治疗感染性休克 比较Annane［6］和CORTICUS［7］两项大样本的随 尽管理论上和两项研究结果倾向早期使用小剂量糖皮质激素，但仍有 1.Schumer 内皮细胞（endothelial 许多研究表明，EPCs移植在脓毒症相关的疾病中参与对血管内皮 1.De 脓毒症引起凝血系统异常激活、纤溶系统抑制以及生理抗凝物质的消 虽然研究显示rhTM能够降低脓毒症动物模型的病死率［3］，但 虽然上述不同的临床研究结果倾向于rhTM对改善脓毒症DIC患 1.Toshiaki 1　重症患者营养评估：SGA、NRS还是NUTRIC？ NRS 营养不良风险评估即评估患者出现营养不良或营养恶化的风险 NUTRIC score在重症患者营养评估中的比较 1.McClave 重症患者应激状态下高分解代谢导致肌肉与内脏蛋白丢失增加，脂肪 人体组成成分为脂肪组织（FM）和无脂组织（free 超声检测已作为一种连续性的、安全无创的方法越来越广泛的应用于 以往研究表明，禁食后肌肉功能早在肌肉质量发生变化前就开始降低 1.Frankenfield 严重打击后产生的全身性炎症反应与免疫抑制是导致器官进一步损伤 机体对打击产生的炎症反应在许多危重疾病的发生发展中起着重要的 1.Heyland 营养支持是重症患者治疗的重要组成部分［1］，其途径是营养支持 肠内营养是最理想的营养供给途径 肠外营养的时机存在广泛争议 重症患者营养支持途径首先考虑肠内营养 1.Casaer 维生素D先在肝细胞转变为25-羟维生素D3［25-（OH）D 维生素D通过减低炎症细胞因子水平及增加先天抗感染分子物质对免 1.Delvin 病理性肥胖常伴发内分泌紊乱和（或）代谢障碍性疾病，如糖尿病、 BMI是肥胖分级标准，也是营养风险评估指标之一，以往研究表明 近年来，危重症伴发的少肌症与ICU不良预后、后期生存质量以及 1.Pickkers 低钠血症存在于15%～20%的急诊入院患者中，它的发生会增加 （一）严重低钠血症的治疗 Sp 重度烧伤指烧伤面积占全身体表面积20%以上、伴或不伴有吸入性 Toronto公式是成人烧伤患者较为准确的能量消耗预计公式， 1.蛋白质及特殊氨基酸 无论是成人或儿童烧伤患者，强烈建议给予降低高代谢率及高分解状 1.Rodriguez 2013年4月加拿大临床实践指南专家委员会（Canadian （一）补充益生菌 （一）EN中补充鱼油、琉璃苣油和抗氧化剂 1.Rice 1　抗凝血酶可能改善脓毒症DIC预后 自20世纪90年代开始，多项Ⅲ期临床研究探讨抗凝剂包括活化蛋 抗凝血酶可能改善脓毒症DIC患者预后，但均为亚组分析或系统综 1.Iba 脓毒症（sepsis）是严重威胁全球人类健康的疑难危重病，全 TEG/ROTEM具有床旁操作简便，可自动诊断分析，耗时短等 从病理生理学角度，脓毒症早期内皮细胞损伤诱发凝血系统过度激活 1.Martin 临床常通过输注红细胞改善各种原因导致的贫血，然而对于感染性休 2014年10月发表于《新英格兰医学杂志》的一项多中心的RC 1.Dellinger 1　警惕ICU内腹腔高压的危险因素 多种器官功能不全已被证实与IAH/ACS的发生发展有关，其中 重症患者由于炎症介质大量释放、毛细血管渗漏、大量液体渗出，血 腹腔内疾病的患者无疑具有更高的发生IAH/ACS的风险，而创 1.Malbrain 急性胰腺炎（acute 由于既往评分工具的效能有一定的局限性，临床医生对重症急性胰腺 1.Shaheen 1　ICU获得性肺炎：有不同的特征 ICU获得性肺炎最常见的病原菌为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、金葡 患者的基础状态、疾病的严重程度和患者对于感染的反应等是预测I 尽管早期的病原学诊断和及时合理的抗感染治疗被认为可能减少IC 1.一般预防措施 1.Alberti 呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气患者常见的并发症［1］ Giovanni CPIS评分和CEPPIS评分最主要的差别在于胸部超声及PC 1.American 腹腔感染是入住ICU的常见原因，近年来，由于院内获得性腹腔感 腹腔感染常为多种革兰阴性、阳性需氧、厌氧菌与真菌的混合感染 一旦患者诊断或疑为腹腔感染，对感染病灶进行外科干预的同时，最 腹腔感染较其他部位感染病死率明显增高。在EPIC Ⅱ延伸研究的评价 1.Vincent 随着重症医学诊治技术不断提高，ICU内各类医疗设备的使用频率 INICC监测503家ICU近六年的数据包括605 INICC研究中医疗设备相关感染分离出的致病细菌耐药率高 INICC研究数据提示医院获得性感染的发生率与国家的总体经济 1.National ICU患者常常留置动脉导管（arterial 动脉导管相关CRBSIs危险因素众多 预防是减少动脉导管相关CRBSIs发生的关键 一旦怀疑动脉导管相关CRBSIs，在拔出动脉导管并等待细菌培 1.Maki 重症患者早期充分抗感染治疗已得到公认，但其带来的必然结果是广 降阶梯治疗可能降低重症患者的病死率 虽然降阶梯治疗在国际上被临床指南推荐，但仍有学者认为目前并没 1.Timsit 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）是重症医学科常见的致病菌 重症患者万古霉素的药代动力学易发生变化 通过改变万古霉素的输注方式来达到理想的PK/PD目标 1.Boucher β-内酰胺类抗生素是目前临床上最常用的抗生素之一 比利时根特大学医院重症医学科的Waele教授对DALI研究的 （一）重症患者多种病理生理状况改变，影响β内酰胺类抗生素的P 1.Roberts ICU由于收治患者病情较重、住院时间长、需要进行有创监测及治 （一）推荐意见 （一）推荐意见 （一）推荐意见 （一）推荐意见 （一）推荐意见 通过去定植策略减少MRSA定植已被大量研究证实有效，然而对于 1.Tacconelli 他汀类药物（羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂）广泛应用于心血管 他汀类药物可能减轻重症感染患者的炎症反应 1.Janda 2014年，西非暴发埃博拉病毒病（Ebola EVD是典型的人畜共患病 1976～2012年EVD先后在中非地区、赤道非洲地区经历2 1.为什么西非的第一次埃博拉大流行范围如此之广？ 1.Ellis 由于EVD迄今尚无确定有效的治疗方法，感染的控制与防护显得尤 针对EVD院内感染的防控，CDC提出了详细的推荐意见［7，8 我国《埃博拉出血热防控方案》规定［3］，EBV的实验活动应严 对于所有进入EVD患者病房的医疗工作人员，均应使用适当的PP 开展公众教育对于EVD的防控同样至关重要 WHO目前已公布了两个最有希望的EVD疫苗：黑猩猩重组腺病毒 1.World 埃博拉病毒病（Ebola 典型EVD患者常于暴露后6～12天（2～21天）突然出现症状 EVD患者白细胞总数减少，中性粒细胞比例增加，淋巴细胞减少， 诊断埃博拉病毒病的实验室技术包括检测病毒抗原的酶联免疫吸附测 EVD发病后多数死亡发生在7～12天，主要死亡原因为休克、多 1.Feldmann 面对肆虐的埃博拉病毒病（Ebola 直到今天，还没有针对EBV的有效特异性疗法 1.Lamontagne 欧洲临床微生物和感染病学会（ESMID）于2009年发布了第 临床预后指标有可能帮助识别具有严重或致命的CDI高风险以及C 为了提高对临床工作的指导作用，《新版指南》 ESCMID充分收集并分析近年来CDI诊治的循证医学证据，还 1.Bauer 1　重症患者肺部超声的国际循证推荐意见 1.伪像及生理 1.征象及临床含义 对于心源性肺水肿的患者，可以通过评估B线的数量来对疾病的严重 胸腔积液时，以下两个征象几乎在所有的游离积液中均存在：①脏胸 1.Volpicelli 重症超声应用越来越普遍，世界重症超声联盟（the 4 10 25.在院前，FoCUS有助于患者分诊。（1B） 心脏骤停 生物风险 心脏骤停 FoCUS培训与课程 83 越来越多的证据表明，FoCUS这种床旁诊断工具，结合了专科疾 Vi 随着重症超声在ICU中的应用，其有效性和局限性越来越受到关注 1.共识定义 超声引导下血管通路建立的国际循证推荐意见明确了相应的术语，并 1.Lamperti 1　脑电监测对心脏骤停后患者脑功能预后评估的价值 脑电监测是指通过在脑的各相应区域（在头皮、硬膜下等）安放电极 在心脏骤停复苏后的患者中约四分之一出现癫痫［7］，但癫痫样症 EEG为非侵入性检查，能早期发现和评估心脏骤停行心肺复苏后昏 1.Schefold 据统计，全球每年有超过1 CPR的目的是建立有效的人工循环，维持重要器官（尤其是在脑组 微小RNA（microRNA，miRNA）是一种长度为18～ 神经分泌素（SN）是一种由33个氨基酸组成的神经肽，在神经组 血乳酸已被公认为是诊断创伤、脓毒症或心脏骤停的可靠指标 在心脏骤停的病理生理过程中，组织损伤加剧实验室检查表现出内环 1.Nolan 传统心肺复苏术主要以胸外按压为主，心肺复苏指南推荐的也一直都 1.Berg 临床上在使用低体温治疗过程中患者有可能发生寒战反应，过度的寒 尽管神经肌肉阻滞剂可能有利于患者恢复，然而神经肌肉阻滞剂的使 1.Papazian 1　早期目标导向型镇静 1 EGDS与传统的标准化镇静策略（standard 1.早期浅镇静 1.应用范围局限性 1.Shehabi 近年来不少临床研究结果提示，ICU应用最多的镇静药物——苯二 关于镇静药物对谵妄防治的影响，也是ICU医师关注的热点话题 ICU的镇静治疗往往需要长期应用，由于苯二氮类药物的药代动力 苯二氮类会激活免疫细胞表达的GABA受体，巨噬细胞功能降低， 1.Lonardo 不同原因导致的谵妄可能结局也不同，关于ICU谵妄的分层研究逐 由于快速可逆性镇静药物相关性谵妄诱因较为明确，因此对临床结局 1 重症患者存活者常存在远期认知功能障碍（long-term （一）先前存在认知功能损害 迄今为止，用简短的认知筛查工具无法识别较高风险的认知功能障碍 由于认知功能障碍影响了ICU存活患者重新工作的能力、老年患者 1.Iwashyna 谵妄是ICU最常见的精神症状，准确识别ICU谵妄极其重要［1 谵妄的发生与神经元特异性烯醇酶（neuron-specifi 血清细胞因子水平增高是机体过度炎症反应的标志，而过度炎症反应 新蝶呤是细胞免疫活化和氧化应激的标志物，由单核巨噬细胞产生 1.Patel 谵妄是ICU常见的意识障碍，可在短时间内改变患者的注意力和认 2013年，BRAIN-ICU研究小组在NEJM发表了一篇针 上述两项研究的结果已经非常明确谵妄对远期认知功能障碍存在影响 1.Wolters 1　重症神经患者多模式监测共识2014 采用GRADE系统对证据进行分级，标准为： （一）临床评估 Ro 许多疾病和创伤都会导致颅内压增高，降低颅内压是改善患者临床预 targeted） 总之，监测和管理ICP和CPP是治疗急性脑损伤的基石 1.Helbok 1　重症脑外伤患者的输血阈值，多少合适？ 尽管对重症脑外伤患者血红蛋白维持在什么水平最为适宜，迄今尚无 1.Pierre 近年来，促红细胞生成素（erythropoietin，EPO 由于EPO的副作用风险低、具有潜在的高收益，EPO目前已经进 1.Bouzat 1　 医务工作者对临终患者及亲属的态度、行为、言语及关爱，是确保I 1.国外ICU患者尊严死的现状 1.Deborah 当面对顽固性呼吸、循环功能衰竭患者，常规治疗手段无效时，体外 接受ECMO治疗的患者若不能有质量地存活、不能接受心肺移植手 1.Paden 1　阿片类药物过量：如何治疗 阿片类药物减少胃肠道的蠕动，延迟胃排空，延长药物的吸收 阿片类药物过量的典型临床表现包括呼吸抑制、昏迷及瞳孔缩小，其 1.气道管理 对不同阿片类药物作用机制认识的缺乏，可能使中毒患者的治疗和护 1.Edward 1　儿童严重脓毒症流行病学趋势 综合目前报道，PSS患儿最常见葡萄球菌感染，最易发生感染的部 PSS患儿合并基础疾病比例较高，但对其变化趋势存在分歧，可能 PICU内的PSS患儿可能更易发生多脏器功能不全，但仍有降低 PSS患儿病死率尽管较高，但呈下降趋势 鉴于目前PSS流行病学调查结果，我们无法确定PSS患儿发病率 1.Ruth 重症儿童普遍存在应激性高血糖，且与不良预后相关，儿科重症医师 为避免出现应激性高血糖导致的不良结局，近年来胰岛素强化血糖控 关于强化血糖控制治疗，儿科重症医师最担心的问题仍然是低血糖的 1.Bhutia 临床医师通常使用静脉维持液来维持重症患儿的内环境稳定 低钠血症在住院患儿中的发生率为19%～50%［10-12］ 在ADH分泌增多的情况下，重症患儿如果输注过多的低张液体，对 最近的临床研究和Meta分析研究均提示低张维持液治疗易造成医 1.Holliday 严重脓毒症是儿童重症医学科（PICU）患儿死亡的主要原因之一 近年来一些学者采用儿童器官功能障碍评分（pediatric 儿童多器官功能障碍评分（pediatric 小儿死亡指数（pediatric 1.Hartman 新发功能障碍是指危重患儿在PICU治疗期间由于原发病本身或治 早在20世纪 1.Fiser 1　2013美国呼吸治疗学会气道管理临床实践指南解读——住院 （一）非肺囊性纤维化患者 St 血管活性药物在提高患者血压、控制心率，提高组织血流灌注，改善 为减少相关不良事件的发生，护士在护理工作中应注意以下内容： 1.Obritsch 疼痛是ICU患者的常见问题之一，大部分患者在ICU期间经历了 强调护士在疼痛评估重要地位的同时，更重要的是要将疼痛评估工作 1.Barr 药物不良事件（adverse 1.ICU患者ADEs发生率高 1.预防ICU用药错误 1.Moreno 中华医学会重症医学分会第四届委员会 （常委及委员排名不分先后） （常委及委员排名不分先后） （常委及委员排名不分先后） （委员排名不分先后） （委员排名不分先后） （委员排名不分先后） 2010 第一部分　休克与血流动力学管理/1 第一部分　重症医学建设与管理/1 第一部分　重症医学建设与管理/1 第一部分　重症医学建设与管理/1 ..更多