重症医学科医生手册 1.重症医学科医生手册 图书在版编目(CIP)数据 （按姓氏笔画排序） 顾　　问：张宗久　周　军　赵明钢　秦怀金 县级医院是我国医疗服务承上启下的重要一环，是实现我国医疗服务 重症医学(critical 第一节　重症医学概述 （一）ICU的分级 一、县级医院重症医学科的设置 对于县级医院依照所在医院的具体情况可将ICU分为开放式、半开 一、重症医学科收治范围的总体原则 （一）各种原因导致的循环衰竭 一、重症医学科的人员配置 专职ICU医师是经过严格的多学科训练，精通危重患者救治并善于 第一节　评分系统 常用的评分系统:非特异性病情严重程度评分，如APACHEⅡ， 是指对特定器官功能进行评价，如肺损伤ARDS评分、肺部感染评 重症患者监测已从过去器官功能间断检查转变为全身各器官系统综合 （一）血氧饱和度监测 围术期是由术前、术中及术后三个相互联系的阶段构成 1 （一）一般监测 第一节　常见的水、电解质紊乱 在细胞外液中，水和钠的关系非常密切，水、钠代谢紊乱常是同时发 在物质代谢过程中，机体不断摄入及产生酸性和碱性物质，为使血中 代谢性酸中毒是最常见的一种酸碱平衡紊乱，以pH值降低(＜7 体内H+丢失或增多可引起代谢性碱中毒，以pH值增高(＞7 呼吸性酸中毒是以pH值降低(＜7 呼吸性碱中毒是以原发的PCO2降低(＜35mmHg)和pH值 重症病例多有多器官受累，常易发生两种或两种以上的酸碱平衡失调 在积极治疗原发病的同时，纠正水、电解质及酸碱失调 第一节　概　述 MODS的发病机制非常复杂，是微循环障碍、细胞代谢异常、免疫 MODS发生发展过程中出现的多脏器损害的临床表现具有不同的特 1.心肾交互重症患者中，心脏功能与肾脏功能相互关联、相互影响 MODS患者临床表现各异，在很大程度上取决于器官受累的范围及 完整的MODS诊断依据包括:诱发因素、SIRS和多器官功能障 1 MODS患病率为30%～100% 急性肺损伤(acute 在病理学上，ARDS分为三个连续的时期，分别为水肿和出血期、 1.肺间质和肺泡水肿 据统计，在美国ARDS的发病率大约为78 1.诊断标准 1.心源性肺水肿 1.原发病治疗 ARDS的预后与病因、有无多脏器衰竭以及并发症有关，总体来说 急性肾损伤(acute AKI是由于各种原因使肾排泄功能在短期内急剧减退，并引起氮源 根据AKI病理生理及处理方法不同将其分为肾前性、肾性和肾后性 AKI临床表现迥异，与病因及所处的AKI分期不同有关 血肌酐和尿素氮进行性上升，高分解代谢者上升速度较快，横纹肌溶 根据原发病因，肾功能急性进行性下降，结合临床表现、实验室及影 尽早识别并纠正可逆因素，避免肾脏受到进一步损伤，维持水、电解 AKI的预后与原发病及并发症种类及严重程度相关 【定义】 ALF在普通人群中少见，但在重症患者中常见 重症患者常见病因包括全身性感染、缺血缺氧、创伤与手术打击、药 1.临床表现 1 原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的病因治疗 ALF的预后评估应进行多因素综合分析，才能做出全面、客观的判 AHF的病死率较高，临床上用药时应注意药物对肝脏的不良作用 第一节　营养状态的评估 （一）血浆蛋白 一、定义 1.胃肠道功能障碍(不能耐受肠道喂养)。 1.血流动力学不稳定或存在组织低灌注状态。 （一）葡萄糖 肠外营养的输注途径主要有外周静脉和中心静脉 肠外营养的输注有持续输注法和循环输注法两种 （一）导管相关性并发症 肠外营养治疗过程中需监测内容包括监测肠外营养的需要量、效果以 一、定义 1 1.胃肠道功能障碍。 肠内营养制剂根据其组成可分为非要素型、要素型、组件型及疾病专 肠内营养的输入途径有口服、鼻胃/十二指肠置管、鼻空肠置管、胃 肠内营养的输注方式有一次性投给，间隙性重力滴注和经泵连续性输 （一）感染性并发症 （一）胃肠道耐受性监测 重症患者肠内营养实施中喂养不足是较常见的临床现象，并且与病死 一、肝功能不全的营养支持 对于可经口进食的肾功能不全患者应口服营养素，如口服仍不够者， 心功能不全患者的营养代谢改变主要表现如下: 呼吸衰竭的患者应避免过度喂养，特别是碳水化合物补充过多将增加 （一）重症急性胰腺炎 第一节　中毒概论 急性酒精中毒俗称“醉酒”，系一次性饮入过量的酒精或酒精类饮料 临床灭鼠药中毒多呈急性过程 急性中毒，本品属高毒类，主要干扰神经系统的细胞代谢功能，从而 常见抗凝血类灭鼠药有溴敌隆、杀鼠灵、敌鼠(双苯杀鼠酮)、大隆 安妥为硫脲类灭鼠药 【诊断要点】 有机磷农药是农业常用杀虫剂，种类很多，可通过皮肤及黏膜、呼吸 百草枯(paraquat，PQ)为联吡啶类化合物，是速效触灭 第一节　镇痛和镇静治疗的目标和实施方案 ICU患者的镇静镇痛治疗应强调“适度”的概念，因为“过度”与 镇痛药物主要包括阿片类药物、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体类抗 理想的镇静药应具有以下特点:起效快，剂量-效应可预测；半衰期 一、谵妄定义及危害 短时间内意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，表现为精神状 意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。 重症患者因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定、长时间置身 主要是依据临床检查及病史 成年ICU谵妄的患者伴随ICU住院日及总住院日延长、病死率升 呼吸是机体与外界环境之间交换气体的过程，是维持生命的基本生理 （一）适应证 1 一、基本通气模式 窒息通气(apnea 一、通气相关的参数监测 1.气道峰压 1.酸碱度(pH) 一、撤机前满足的一般条件(筛选试验) 通气方式:PSV:PS=8～12cmH2O，FiO2=35% 1 没有通过SBT的患者，应采用不导致呼吸肌疲劳的机械通气方式， 1.有能力维持气道开放——无气道压迫。 无创呼吸机(NPPV)适合于轻、中度呼吸衰竭 临床上应用比较常见的基础疾病有COPD急性加重、稳定期COP 1.绝对禁忌证 NPPV的使用多采用“试验治疗-观察反应”的策略，如果没有N 有创与无创机械通气的区别，主要在于呼吸机与患者的连接方式的不 1952年丹麦哥本哈根的脊髓灰质炎大流行期间，由于机械通气的 对呼吸机相关性肺损伤重要性的认同使得应用机械通气的观念较以往 第一节　概　述 （一）微循环变化 1.休克代偿期 早期发现至关重要，对于严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏患 对于休克这个由不同原因引起、但有共同病理生理途径的综合征，应 休克时机体有效循环血量锐减，组织灌注不足，不能将足够的氧运输 目前常用的血流动力学监测手段为肺动脉漂浮导管(Swan-Ga 休克是以全身严重感染引起微循环障碍为特征的组织灌注不足所致的 低血容量性休克(hypovolemic 创伤性休克是由于机体遭受剧烈暴力打击后重要脏器损伤、大出血等 脓毒症(sepsis)系由致病微生物所引起的全身炎症反应综合 心源性休克的始动环节是心脏泵功能障碍导致的心排血量迅速减少 梗阻性休克的基本机制为血流的主要通道受阻，导致心排血量减少， 心肺脑复苏是研究各种原因引起的心脏和(或)呼吸骤停时机体病理 （一）常见原因及高危因素 （一）气道阻塞的病因 心肺复苏中A、B、C、D分别指的是气道、通气、循环和除颤 高级生命支持(advanced （一）心电监测 心搏骤停时全脑立即处于一种完全缺血缺氧状态，心脏自主循环恢复 （一）生命体征改变 （一）全身支持疗法 （一）观察生命体征 第一节　概　述 了解CRRT的基本原理前，先要知道如何根据分子量大小区分血液 根据患者病情及治疗目的不同，可选择不同的CRRT治疗模式，不 （一）适应证 CRRT治疗时可有以下四大类并发症。 （一）优点 血液在体外循环回路中持续流动是维持连续性肾脏替代治疗(CRR 1.机体自身的凝血功能状态 CRRT的抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择 根据2012年KDIGO-AKI指南，对重症患者行CRRT时 在CRRT过程中，使用不同的抗凝方式会引起不同的并发症。 连续性肾脏替代治疗(CRRT)作为ICU中常见治疗手段之一， 良好的血管通路是CRRT顺利实施的前提条件，需提供充分的血流 不同厂家的机器在模式、容量范围、抗凝要求等方面存在区别，使用 我们在临床应用CRRT时，该选择何种模式，应根据使用目的并结 治疗参数的设置是CRRT实施时的重要组成部分及难点，包括血流 管路预冲的目的主要是排出滤器及管路中的空气并充分抗凝，应按照 CRRT过程中抗凝方式的选择因根据患者基础疾病、凝血功能等进 当原发疾病得到控制、肾功能逐步恢复时，按照经验选择CRRT撤 CRRT是一把双刃剑，改善患者预后的同时，也存在增加感染风险 第一节　急性心力衰竭 严重心律失常是指心脏冲动的起搏部位、节律、频率及冲动传导顺序 【诊断要点】 急性心肌梗死(acutemyocardial 高血压危象是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血 一、心脑综合征 脑心综合征是指患者原无冠心病及相应的心电图改变，但在卒中发作 心肾综合征(cardiorenal 第一节　重症肺炎 重症肺炎可以表现不典型，而许多非肺炎的疾病的表现可类似典型肺 判断病情对治疗极为重要 1.感染性休克的治疗 呼吸衰竭(respiratory 慢性阻塞性肺疾病(chronic 急性呼吸窘迫综合征(acute 哮喘持续状态指的是常规治疗无效的严重哮喘发作，持续时间一般在 肺动脉栓塞(PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引 呼吸机相关性肺炎(VAP)是ICU内机械通气患者最常见的感染 第一节　消化道大出血 胃肠功能指消化、吸收、屏障、免疫及内分泌的功能，血流灌注、胃 正常腹腔内压力(intraabdominal 急性胰腺炎(acute 第一节　脑功能检测 临床上监测脑血流(CBF)目的大致可分为两类 （一）颈静脉球部静脉氧饱和度(jugular 脑电生理监测的内容包括EEG、感觉诱发电位、运动诱发电位、肌 意识障碍(conscious 颅脑损伤是指颅脑在外力作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期 脑病(encephalopathy)指由于不同原因引起的弥漫 encephalopathy) associated 癫痫(epileptic)是脑细胞异常放电导致的发作性神经功 重症肌无力(myasthenia 一、脑死亡 （一）器官移植(organ 第一节　凝血功能监测 出血性疾病的实验室检查首先采用对血管异常、血小板异常和凝血功 血栓形成是指在一定条件下，血液有形成分在血管内(多数为小血管 弥散性血管内凝血(disseminated 输血(blood 成分输血是临床输血的主要形式，指将供者血液的不同成分应用科学 （一）红细胞疾病患者的输血 输血反应(transfusion 第一节　甲状腺危象 甲状腺功能减退危象是甲状腺功能减退引起明显黏液性水肿又未能得 肾上腺危象又名急性肾上腺皮质功能减退，临床表现为高热、胃肠功 嗜铬细胞瘤是由肾上腺髓质或肾上腺外其他部位的嗜铬组织阵发或持 糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及胰岛素抵抗引起的以慢性高 高渗高血糖综合征(HHS)是由引起血糖增高和脱水的因素导致的 低血糖症(hypoglycemia)是一组由多种原因引起的以 原发性甲状旁腺功能亢进症是指甲状旁腺本身病变(肿瘤或增生)引 垂体危象(pituitary 低钾性周期性瘫痪(hypokalemic 重症患者的转运分为院内转运及院际转运 1.循环系统的评估 1.患者方面 为了确保安全转运，参与重症患者转运的医疗单位应结合本单位的具 转运期间的监测治疗水平应等同于ICU监护水平，以确保患者的生 当患者到达接收科室或医院后，转运人员应与接收科室或医院负责接 重症传染性疾病患者的转运除遵守上述一般原则外，还必须遵守传染 图18-2-1　院际转运流程图 第一节　中心静脉置管术 1.穿刺点附近局部感染或血栓形成。 目前ICU多采用导引钢丝外置管法(Seldinger法) ICU内动脉穿刺术主要用于有创动脉压监测和血气分析的监测 1.桡动脉 一般选用左桡动脉穿刺插管，腕关节略过伸位，背曲或抬高60°， 1 主要的并发症是由于血栓形成或栓塞引起的血管阻塞，严重的有肢体 气管插管术是指将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术，这一 无绝对禁忌证，但以下情况应慎重气管内插管。 气道解剖结构有鼻腔或口腔、咽部、喉部、气管、支气管 1.面罩 （一）经口腔插管法 （一）插管即时并发症 气管切开术是人工气道的建立方法之一，是将颈段气管的前壁切开， 无绝对禁忌证，明显出血倾向时慎用，COPD反复合并呼吸衰竭者 （一）术前准备 经皮穿刺气管切开术是一新型微创手术，目前应用较多的是导丝—扩 1.颈部粗短肥胖、颈部肿块或解剖畸形。 1 （一）防治早期并发症 支气管肺泡灌洗术是一项比较新的肺部检查方法，利用纤支镜向支气 1.心律失常、不稳定型心绞痛、近期有心肌梗死的患者。 1.术前准备 1 肺动脉漂浮导管监测是研究血液在心血管系统中流动过程中的流量、 1.穿刺部位疑有感染或已有感染。 （一）插管前准备 肺动脉漂浮导管相关的并发症可分为静脉穿刺并发症、置入导管时并 通过肺动脉漂浮导管可获得的血流动力学参数主要包括三个方面:压 1 体外膜肺氧合(ECMO)是通过体外循环代替或部分代替心肺功能 绝对禁忌证 1.评价患者。 1 脉搏指示持续心排血量(PiCCO)监测是一种新的脉搏轮廓连续 PiCCO血流动力学监测无绝对禁忌证，对下列情况应谨慎使用: 1.应用Seldinger法插入上腔静脉导管。 1 表19-9-1　正常参数值 ..更多